La sabueso de PAMI: "Vamos a controlar que lo que se pida sea lo correcto para el diagnóstico de cada paciente"

Hoy entra en vigencia el nuevo sistema del PAMI que les permitirá a los afiliados elegir libremente a los médicos.

Estudió Derecho en la Universidad Nacional de La Plata, tiene múltiples estudios de posgrado y es especialista en auditoría y control

Betina Duré es la encargada de auditar el nuevo sistema del PAMI de libre elección de profesionales que entra en funcionamiento desde este primero de marzo.

El principal objetivo de la medida es reducir el tiempo de espera para los turnos médicos. Para eso los jubilados podrán elegir entre 28.000 profesionales y más de 1.000 centros de diagnóstico por imagen.

Cambios en el PAMI y sus cartillas: qué es lo que ahora funcionará "como una prepaga"

- Desde hoy se pasa de un sistema capitado a uno de libre elección, ¿en qué cambian los controles que van a aplicar?

- Lo que veníamos encontrando en nuestras auditorías es lo que dio lugar a este nuevo sistema de prestación. Los controles van a ser con auditores de todo el país y basados en datos y sistemas informáticos que nos indiquen cualquier desviación que se genere en el cambio prestacional. No es lo mismo la mirada que tiene que tener nuestro control sobre un régimen capitado, que por lo general tenía una subprestación porque PAMI le pagaba una suma fija a cada profesional independientemente de si atendía a 1 o a 60 pacientes. El incentivo del régimen anterior era atender lo menos posible. En éste otro régimen que es de libre elección, lo que puede llegar a pasar es que exista una sobre prestación, con lo cual vamos a controlar que lo que se pida sea lo correcto para el diagnóstico de cada paciente.

"Vamos a controlar que lo que se pida sea lo correcto para el diagnóstico de cada paciente".

- Los profesionales van a cobrar por la cantidad de prácticas que hayan hecho ¿Uno de los riesgos a los que se enfrentan es que no le dediquen el tiempo que necesita cada paciente porque quieren atender la mayor cantidad posible?

- Nosotros nos vamos a basar mucho en datos, tomando la normalidad de las prácticas que desarrolla ese profesional y también vamos a ver historias clínicas y tenemos una escucha activa con los afiliados. En nuestros informes estamos implementando entrevistas. Nosotros agarramos determinados afiliados que se atendieron con un profesional y les preguntamos si se atendieron bien, cómo los atendieron, qué tan difícil fue acceder a esa prestación. El control no solamente es que cumplan con lo que tienen que cumplir, sino que lo hagan de forma correcta.

"El que haga las cosas mal va a tener consecuencias"

El que haga las cosas mal va a tener consecuencias. Soy auditora hace 20 años y por mi experiencia, aunque la sanción sola es importante, lo más relevante es hacer un seguimiento. Además de aplicar la sanción por el sólo hecho de que algo se haya hecho de forma irregular o haya un incumplimiento contractual, pero quizás no es tan grave para que el profesional deje de ser prestador de PAMI. Son las dos cosas las que ayudan al cambio. Aplicar la sanción que corresponde y tener un fuerte seguimiento para que se revierta las conductas que tienen que cambiar.

- Desde hoy, ¿Cómo es el paso a paso para acceder a un especialista?

- El afiliado va a tener que ir a su médico de cabecera, le va a generar por sistema una orden de prestación, esa orden de prestación él la va a tener activa y la va a poder consultar en su aplicación en el teléfono, y a partir de ahí podrá sacar turno con cualquier especialista que esté dentro de la cartilla. Puede llamar por teléfono y decir 'me quiero atender en Favaloro, por ejemplo', o donde la persona elija.

Hasta ahora tenías un especialista y si te daba turno para 6 meses era muy difícil que puedas salir de esa opción. Ahora si no te atiende uno, te va a poder atender otro. Esto obviamente va a requerir de mucho control y también de que en aquellos casos que se detecte un incumplimiento del contrato haya una sanción.

- Además de la sobre prestación, ¿Qué otras irregularidades pueden aparecer en el nuevo sistema?

- Siempre las irregularidades tienen que ver con que las prestación se brinde de forma correcta. Que se cumpla lo que el especialista se comprometió en el contrato. Nosotros vamos a seguir haciendo ese control. Con los médicos especialistas miramos desde lo edilicio, que nuestros afiliados no tengan ningún inconveniente para poder acceder a los consultorios, que tengan una parte para discapacidad, que sea accesible de forma física. Un punto clave es que ahora va a haber completa libertad para especialistas y centros de diagnóstico por imágenes.

- Si un profesional no cumple el contrato, pero paga la suma de dinero estipulada ¿vuelve a ejercer comúnmente?

- En la gestión anterior los informes de auditoría, una vez que se hacían en formato papel no le podías hacer seguimiento. No se sabía si el prestador se había enterado, si se había aplicado una sanción y no se hacía un seguimiento sobre los desvíos.

Si yo encuentro que algo está mal sigo hasta que eso se haya subsanado. Ahora usamos expedientes electrónicos. Nuestras auditorías van a ese expediente y nosotros podemos hacer un seguimiento, qué contesta el prestador sobre la sanción. Consideramos que no puede seguir pasando que alguien haga las cosas mal y no pase nada. Esto que parece básico no estaba sucediendo, porque en la gestión anterior no había seguimiento.


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