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Una joven de 26 años que recibió un trasplante de corazón se quedó sin cobertura para su medicación antirrechazo luego de que su seguro médico dejara de pagarla. “No sabía qué más hacer”, contó Payton Herres, quien publicó su caso en redes sociales y recibió ayuda de una fuente inesperada: el empresario Mark Cuban.
Elevance Health, la aseguradora de Herres, le informó el año pasado que dejaría de cubrir el everolimus, la droga que toma desde que era preadolescente.
¿Qué pasó con la cobertura médica de la joven trasplantada?
Herres recibió su trasplante de corazón a los 11 años, siendo preadolescente y, un año después, comenzó a tomar everolimus, versión genérica del medicamento Zortress de Novartis, para evitar el rechazo del órgano. El tratamiento es de por vida.
Cuando su aseguradora frenó la cobertura, publicó su historia en Facebook. “No sabía qué más hacer”, explicó luego en diálogo con el medio estadounidense Marketwatch. El posteo se viralizó y, un día después, la cobertura se restableció, aunque con un cargo muy superior: pasó de pagar u$s 180 a u$s 1.000 por cada suministro de 90 días.
¿Cómo intervino Mark Cuban y qué puede hacer un paciente ante un rechazo?
La historia llegó a Mark Cuban Cost Plus Drug Company, la farmacia fundada por el empresario, luego de que otros usuarios lo etiquetaran en redes. “Esto es más que increíble. Aprueban y pagan el trasplante de corazón. Niegan el medicamento genérico antirrechazo”, escribió Cuban en LinkedIn al enterarse del caso. Su compañía comenzó a proveerle la medicación por unos u$s 300 cada 90 días, con el respaldo de una fundación sin fines de lucro.
Ante un rechazo de cobertura, todo paciente tiene derecho a pedir una revisión interna a su aseguradora y, si esa vía no prospera, a solicitar una revisión externa por un tercero independiente. También puede presentar un reclamo ante el organismo regulador de seguros de su estado.
Pasos para apelar un rechazo de cobertura médica
- Solicitar por escrito el motivo exacto del rechazo
- Reunir historia clínica y documentación que respalde el tratamiento
- Pedir una revisión interna a la aseguradora
- Si es necesario, pedir una revisión externa independiente
- Presentar un reclamo ante el regulador de seguros del estado si la apelación no prospera
Contar con un fondo de emergencia también ayuda a sostener el acceso a tratamientos mientras se resuelve una apelación, ya que los gastos médicos son una de las principales causas de deudas en los hogares de Estados Unidos.
